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Kundenname *

Vorname

Nachname

Versicherungsnummer *

Schadenart *

Feuer
Leitungswasser
Sturm
Hagel
Elementarschäden

Haben Sie einen Glasschaden *

Ja
Nein

Haben Sie eine Haus- und Grundbesitzerhaftpflichtversicherung *

Ja
Nein

Schadentag *//

Schadensschilderung *

Schadensort *

Wichtige Angaben beim Feuerschaden

Telefonnummer und Name vom Ansprechpartner *

Beschädigte Sache *

Schadenaufstellung folgt *

Ja
Nein

Kostenvoranschlag folgt *

Ja
Nein

Vorsteuerabzugsberechtigt *

Ja
Nein

Eigentümer *

Besteht anderweitig noch ein Versicherungsschutz *

Ja
Nein

Versicherer mit Versicherungsnummer eintragen *

Polizeiaufnahme/ Dienststelle *

Tagebuchnummer *

Fremdverursacher bekannt *

Ja
Nein

Fremdverursacher/ Beteiligter *

Versicherer *

Droht ein Betriebsunterbrechungsschaden *

Ja
Nein

Abrechnungsart *

Belegevorhanden *

Brandstiftung *

Ja
Nein

Abtretung *

Wichtige Angaben beim Leitungswasserschaden

Telefonnummer und Name vom Ansprechpartner *

Beschädigtes Rohr/ Sonstiges *

Leck geortet/ Wasseraustritt *

Ja
Nein

Fliesenschaden vorhanden *

Ja
Nein

Nässeschäden/ Räume, Etagen *

Sind weitere Räume, Etagen beschädigt *

Ja
Nein

Bitte weitere Räume angeben *

Malerarbeiten/ Quadratmeter, Tapetenart *

Sonstige Arbeiten Menge/ Quadratmeter *

Hausrat/ Inhalt *

Besteht anderweitigt noch ein Versicherungsschutz *

Ja
Nein

Versicherer und Versicherungsnummer eintragen *

Fremdverursacher bekannt *

Ja
Nein

Fremdverursacher *

Versicherer *

Schadenaufstellung folgt *

Ja
Nein

Kostenvoranschlag folgt *

Ja
Nein

Vorsteuerabzugsberechtigt *

Ja
Nein

Abrechnungsart *

Belegevorhanden *

Beschädigte Sache *

Bekannt
Unbekannt

Abtretung *

Ja
Unbekannt
Nein

Wichtige Angaben bei Elementarschäden

Telefonnummer und Name vom Ansprechpartner *

Beschädigte Sache *

Schadenaufstellung folgt *

Ja
Nein

Kostenvoranschlag folgt *

Ja
Nein

Vorsteuerabzugsberechtigt *

Ja
Nein

Eigentümer *

Besteht anderweitig noch ein Versicherungsschutz *

Ja
Nein

Versicherer und Versicherungsnummer eintragen *

Polizeiaufnahme/ Dienststelle *

Tagebuchnummer *

Droht ein Betriebsunterbrechungsschaden *

Ja
Nein

Abrechnungsart *

Belege vorhanden *

Abtretung *

Ja
Unbekannt
Nein

Wichtige Angaben beim Sturm- oder Hagelschaden

Telefonnummer und Name vom Ansprechpartner *

Beschädigte Sache *

Schäden in näherer Umgebung *

Besteht anderweitig noch ein Versicherungsschutz *

Ja
Nein

Versicherer und Versicherungsnummer eintragen *

Droht ein BU-Schaden *

Droht ein Betriebsunterbrechungsschaden *

Ja
Nein

Schadenaufstellung folgt *

Ja
Nein

Kostenvoranschlag folgt *

Ja
Nein

Abrechnungsart *

Belege vorhanden *

Abtretung *

Ja
Unbekannt
Nein

Dienstlesiter *

Möchten Sie den aktuellen Stand der Schadensbearbeitung online abrufen können? *

Ja
Nein

Wichtige Angaben zum Glasschaden

Telefonnummer und Name vom AP (Glasschaden) *

Gehört die Scheibe zur Wohnung des Versicherungsnehmers *

Ist die Gebäudeverglasung betroffen *

Ja
Nein

Versicherte Schreibe *

Besteht anderweitig noch ein Versicherungsschutz *

Ja
Nein

Versicherer mid Versicherungsnummer eintragen *

Fremdverursacher bekannt *

Ja
Nein

Fremdverursacher *

Versicherer *

Schadenaufstellung folgt *

Ja
Nein

Kostenvoranschlag folgt *

Ja
Nein

Vorsteuerabzugsberechtigt *

Ja
Nein

Abrechnungsart *

Belege vorhanden *

Beschädigte Sache *

Unbekannt
Bekannt

Abtretung *

Ja
Unbekannt
Nein

Wichtige Angaben zur Haus- und Grundbesitzerhaftpflichtversicherung

Telefonnummer und Name vom AP (Haus- und Grundbesitzerhaftpflicht) *

Ist der Verursacher ein Kind? *

Ja
Nein

Verursacher Kind: Geburtsdatum *//

Zeugen vorhanden *

Ja
Unbekannt
Nein

Polizeiaufnahme/ Dienststelle *

Tagebuchnummer *

Häusliche Gemeinschaft mit dem Anspruchsteller *

Beschädigte Sache *

Ist die Sache geliehen/ gemietet *

Ja
Nein

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